背景与意义

• 全球艾滋病防治目标为2030年实现“三个95%”，即95%的感染者得到诊断，95%的确诊者获得抗反转录病毒治疗（ART），95%的接受治疗者体内病毒得到抑制
• 我国目前HIV感染者确诊7日内启动ART的比例仅为18.7%，存在提升空间，本共识为快速启动ART（Rapid ART）的临床实践提供参考

Rapid ART的临床获益

• 提高治疗启动率，改善诊疗衔接：可将90天内ART启动率提高25%~36%，大幅缩短患者自确诊/转诊至启动ART所需时间
• 缩短达到病毒学抑制时间，降低传播风险：可显著缩短病毒学抑制所需时间，提高短期病毒学抑制率，减少HIV传播风险
• 提高长期治疗维持率，减少患者脱失：7天内快速启动可提高第12个月时的治疗维持率，确诊30天内启动ART的患者12个月时失访率更低
• 降低患者病死率和死亡率：30天内启动ART的患者1年全因病死率显著低于1年内未启动者

Rapid ART的现实挑战

• 患者层面：部分患者对ART了解不足，确诊时受心理冲击可能无法尽快启动，盲目启动可能影响治疗意愿和依从性
• 临床风险：合并机会性感染的晚期患者启动ART后有出现严重免疫重建综合征的风险
• 诊疗系统层面：部分地区医疗资源有限、诊断和治疗机构衔接不畅、确证试验不及时，可能延误ART启动
• 药物与政策层面：部分地区Rapid ART优选药物可及性不足，治疗费用减免手续可能延误启动时间

Rapid ART的基本原则

• 启动时间：确诊HIV感染的患者，推荐诊断后7日内快速启动ART；有意愿且做好准备的患者可在诊断当日启动ART
• 适用人群：适用于所有无ART禁忌证的成人及青少年HIV感染者；已知或高度怀疑伴有中枢神经系统性结核病或隐球菌性脑膜炎的HIV感染者，应先进行病原学治疗，避免过早启动ART增加死亡风险

Rapid ART的实施流程

HIV确诊标准

• HIV筛查阳性后，抗体补充试验阳性、核酸定性检测阳性或核酸定量＞5000拷贝/mL即可确诊

启动前准备

基线评估

• 采集病史、体格检查，评估是否存在暂缓ART的情况，评估是否合并机会性感染，判断Rapid ART适用性
• 完成常规基线检查，完善血常规、肝肾功能、病毒载量、CD4细胞、基因耐药检测，及乙肝、丙肝、梅毒筛查
• 除血常规和肝肾功能外，符合条件者无需等待病毒载量、CD4细胞计数、基因耐药等其他检查结果即可启动治疗

患者教育

• 充分告知HIV及ART相关信息、HIV传播风险、快速启动的获益与潜在不良反应，强调治疗依从性，沟通治疗意愿，尊重患者决策

启动后管理

• 启动后2~4周内复诊，按指南要求定期进行临床与实验室检查，评估疗效、管理不良反应、监测耐药，结合耐药检测结果、药物不良反应等适时调整治疗方案，规律随访
• 获得全部基线检测结果后，若方案不适宜需及时调整
• 对存在影响依从性因素的患者，提供转介或社区支持

Rapid ART药物选择

总体选药原则

• 优先选择无需基线耐药检测、耐药屏障高、使用条件限制少的方案

首选推荐方案

• 比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（BIC/FTC/TAF）单片制剂
• （丙酚替诺福韦TAF或替诺福韦TDF）+（恩曲他滨FTC或拉米夫定3TC）+多替拉韦（DTG）
• （TAF或TDF）+（FTC或3TC）+增强型蛋白酶抑制剂（达芦那韦/考比司他DRV/c、达芦那韦/利托那韦DRV/r）

注意事项

• 肌酐清除率≥30mL/min无需调整TAF剂量，≥50mL/min无需调整TDF剂量
• 谨慎选择含依非韦伦（EFV）等低耐药屏障NNRTI类的方案，EFV应用前建议先获得病毒载量和耐药结果
• 阿巴卡韦应用前需等待HLA-B5701基因检测结果，不适合用于Rapid ART
• DTG+3TC、DTG/3TC方案仅适用于乙肝表面抗原阴性、病毒载量＜5×10^5拷贝/mL的患者，需获得基线耐药检测结果后启动，检测结果未明时谨慎选用

特殊人群的Rapid ART考量

• 急性感染期患者
  • 建议加速启动ART，有条件者确诊当日即可启动
  • 优先选择BIC/FTC/TAF、（TAF或TDF）+（FTC或3TC）+DTG或基于增强型PI的三联方案
• 合并机会性感染患者
  • 高度疑似或确诊中枢神经系统结核病、隐球菌性脑膜炎的患者，暂缓启动ART
  • 合并马尔尼菲篮状菌病的患者，在有效抗真菌治疗1~2周内启动ART
  • 其他机会性感染患者启动时机参考《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》
• 晚发现患者
  • 排除需要推迟启动ART的临床情况后，若条件允许推荐Rapid ART，同步完成机会性感染筛查及治疗/预防
• 妊娠期及育龄期有怀孕意愿女性
  • 加速启动ART，有条件者确诊当日即可启动
  • 优先选择TDF/FTC或TAF/FTC+DTG方案，因妊娠数据不足谨慎使用BIC/FTC/TAF
• 有治疗史患者
  • 掌握病毒载量、用药依从性、耐药情况等足够信息指导选药时，可接受Rapid ART